医保外转就医管理细则

（2021年7月）

结合《关于进一步做好四平市医疗保险临时异地就医服务管理工作的通知》（四医保发【2021】6号）文件精神，制定我院转诊就医细则，具体内容如下：

一、转诊标准

1、所患疾病我院无法明确诊断或治疗的，受诊疗设备、人员资质限制无法开展相关诊疗或开展相关诊疗存在困难的；

2、我院操作存在风险，需要外请专家操作，患者家属有强烈愿望的；

3、经慈善救助机构认定（患者需提供就诊医疗机构的慈善机构认定证明），参保人员需到其他指定异地定点医疗机构享受慈善救助的；

4、符合器官移植等70种重大疾病病种及诊断治疗（见附件），经疾病相关专科主任、会诊中心主任、发热会诊中心主任

（疫情期间转省外或者风险地区时）确诊后，如患者有外转就医意愿的。

二、转诊经办流程

1、临床科室主任开具“参保患者转院申请单”（初诊医生与科室主任需签字）；

2、患者及家属持“参保患者转院申请单”至会诊中心审核（由医疗保险管理处与会诊中心共同组织相关专家会诊并认定）；

3、办理人持会诊后的“参保转院申请单”至医疗保险管理处备案并上传至国家医保平台；

4、患者在转往的医保定点医疗机构直接结算报销。

三、转诊所需手续及条件

1、患者需提供医保卡、身份证、转院申请单进行备案（疫情期间需持三日内的核酸检查结果；省外需持三日内的核酸、血常规、肺CT检查结果）；

2、患者需办理转院备案后方可在就诊医疗机构就诊，否则不享受外转待遇；

3、患者办理转诊前需结算所有其医保卡正在办理的业务（如患者正在住院且医保已经登记），否则无法重复办理业务；

4、如临床专科无法单独确定转诊条件，或者患者对临床专科认定结果存在争议，可由会诊中心组织相关临床科室会诊决定，并组织发起。

四、转诊手续的要求

1、临床科主任一定要认真按照“参保患者转院申请单”的内容填写，理由及依据充分，疫情期间要对“新冠”排除进行确认；

2、“转院申请单”在OA系统中医保板块打印，因随时更新内容，故要求不得下载后长期使用；

3、临床科主任需结合患者疾病的实际情况来明确并填写转往的医疗机构。

4、夜间办理或者急诊需办理转院手续的，需于次日（节假日顺延）补办手续，临床科主任要在“参保患者转院申请单”备注要急诊依据；

5、未在我院就诊且急诊入外地治疗的，我院无义务办理转院手续。省内的可在就诊医疗机构办理“省内急诊异地直接结报”手续；省外的需在治疗后提供治疗医院的“急诊病历”等相关手续回到参保地政务大厅医保业务窗口办理报销。

6、专科办理转院业务时，要充分参考和利用参保患者提供的相关诊疗资料，避免重复诊疗，不得以患者未在本院检查为理由拒绝办理。

医疗保险管理处

2021年7月