四平市中心医院为进一步提高护理人员的质量与安全管控意识及评判性思维能力，降低和防范医疗风险，消除安全隐患，于7月19日，召开护理不良事件及六重管理经典案例分析会议。院长助理巩越丽出席会议，全体护士长、护理组长及护理骨干共计180余人参加会议。会议由护理部主任秦艳玲主持。

     为确保培训会议高效进行，会前将五个典型事件经过发布在护士培训群里，并打破“填鸭式教学培训”模式，现场随机组合成五个多学科小组分别进行讨论分析，运用头脑风暴法，从多维度、多角度、多层面展开探究，大家认真思考，各抒己见，气氛热烈，讨论结果以鱼骨图的形式呈现，筑牢了护理人员参与质量管理的意识和能力。随后，由不良事件发生科室的护士长进行点评及案例分享。

老年病科护士长王巍针对科室发生的给药差错事件从系统层面分析了在核心制度落实、技术操作规范实施、PDA核查流程、护理人员自控及科室管控等方面存在的缺陷，并提出了可行性改进措施5项。

介入血管外科护士长赵慧敏针对一例梗阻性黄疸病人合并有高血压、糖尿病、肿瘤病人在电梯处发生跌倒进行了根因分析，针对多学科疾病病人救治推出了交接班点检，并就高风险病人实施了红色标记管理，做到“口头、书面及床旁”三到位管理。

血液净化室护士长赵杰围绕科室一例管路裂纹案例，从一次用品的事前风险防控、事中使用管控、事后有效干预三个维度进行了规范。

内分泌科护士长陈雪针对科室发生的一例患者家属针刺伤，从规范护士行为、操作动作及突发事件处理等环节进行研讨，找出薄弱环节7项，并进行了有效整改。

    肛肠外科护士长袁梅针对医生发生针刺伤事件的整体流程，按时间节点进行了详实、细致的描述，警示大家要牢固树立“凡事预则立、不预则废”的思维和理念，同时针对科室在薄弱环节方面的管理提出了针对性改进措施。

    本次培训讲者们通过大量的文献检索和数据收集，有效运用了质量管理工具进行了较为科学、规范的分析，使护理人员在参与的过程中改变了固有的思维模式，提升了问题破解的能力，领悟了质量管理追求完美的真谛，切实达到了警示警醒和引导教育的目的。

    最后，院长助理巩越丽发表讲话。她首先对五位护士长精彩的案例介绍和成功的经验分享给予了高度的赞誉，并对本次会议的精细策划及系统内护士长给予的全程支持给予了充分的肯定，她要求护理人员要实现三个提高和三个转变：一是要提高认识，转变工作作风。前车之鉴，后事之师，要牢固树立“事不过二”的理念，努力杜绝造成病人伤害的任何事件；二是要提高技术，转变工作模式。不仅在常规技术上求真功夫、真本事，更要在重危病人、特殊病人的综合照护上提升技术，要切实推进医护一体化管理病人模式，保障救治效果；三是要提高沟通能力，转变医患关系，要在沟通的方式、方法及措施方面下力气、下力度，有效化解纠纷，务实高效地做好护理服务工作。

    此次会议的召开，进一步增强了护理人员质量管控与安全防范意识，再次敲响了广大护理工作者有效执行核心制度、护理技术操作规范、落实工作标准的警钟，唯有牢固树立居安思危理念，时刻树立警钟长鸣意识，敢于肩负责任使命，才能为病人提供安全、优质、高效、满意的护理服务。