一、总则

       第一条 为了加强抗菌药物临床合理使用，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，制定本实施细则。

       第二条 抗菌药物必须合理使用，减少药源性疾病的发生，保护人民群众的身体健康。

       第三条 抗菌药物的合理使用遵循“安全、有效、经济”的原则。

       第四条 临床医师应严格掌握抗菌药物使用的适应症，正确应用抗菌药物。

二、抗菌药物的分级原则

       第五条 第一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。依临床需要使用。

       第六条 第二线药物（限制使用）：与第一线药物相比较此类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。应控制使用。

       第七条 第三线药物（特殊使用）：不良反应明显、不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。应严格控制使用。

      抗菌药物使用分级见附表。

三、抗菌药物分级使用

        第八条 临床医师根据诊断和患者病情需要合理开具抗菌药物，有药敏实验结果证实时，依据药敏结果结合病情选择抗菌药物。

       第九条 使用第二线抗菌药物，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

       第十条 使用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意并签名。有会诊记录或病历讨论意见。

       第十一条 下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若细菌培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

       1、感染病情严重或症状严重者如：

（1）败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；

（2）中枢神经各级系统感染；

（3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

（4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

（5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

（6）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

（7）有混合感染可能的患者。

       2、免疫功能低下患者发生感染时，包括：

（1）接受免疫抑制剂治疗；

（2）接受抗肿瘤化学疗法；

（3）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

（4）血WBC＜1×10⁹/L或中性粒细胞＜0.5×10⁹/L；

（5）脾切除后不明原因的发热者；（6）艾滋病；（7）先天性免疫功能缺陷者；（8）老年患者。

        3、病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。

       第十二条　抗菌药物联合用药通常采用两种药物联合，三种及三种以上药物联合仅适用于个别情况。如结核病的治疗。

       第十三条　联合用药三种及三种以上，且品种在第二线药物以上时，须经科室主任同意、签名。

       第十四条　联合用药三种及三种以上，品种有第三线药物时，须经科室主任同意、签名，并有疑难病例讨论意见或会诊记录。

       第十五条　患者使用、更改抗菌药物，应在病历中记载选用、更改抗菌药物理由。

       第十六条　抗菌药物的预防性应用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物。

       第十七条　预防用药应充分考虑感染发生的可能性：预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素　。

       第十八条　非手术感染的预防用药：

      1、指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药则发生感染后果严重者。

       2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。

       3、已明确为单纯病毒感染的患者不应预防性使用抗菌药物。

       4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。

       5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。

        第十九条  围术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。

       第二十条  围手术期预防使用抗生素的选择应根据最易引起手术部位感染的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物。

       第二十一条　围手术期抗菌药物预防性应用必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。应做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。

       第二十二条　抗菌药物在特殊病理、生理患者中的应用按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

四、抗菌药物的管理

       第二十三条　成立“合理使用抗菌药物管理委员会”，由主管业务院长、感染科、医务科、药剂科、细菌室等专家组成。合理使用抗菌药物管理委员会的职责和任务为：

      1、根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；

      2、定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施；

      3、定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况；

      4、定期公布全院及某些重点科室的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案。

      5、定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平；

      6、组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。

     第二十四条　门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过七天用量（抗结核药物除外）。严格控制多药联用。

     第二十五条　要控制抗菌药物占全部药品的合理比例，各医疗科室要控制药品的收入占各科室收入的合理比例。

 

抗菌药物分级使用表

 

 

分类	非限制性使用抗感染药物	限制性使用抗感染药物	特殊使用抗感染药物
青 霉 素 类	青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠、	阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+双氯西林、阿莫西林＋氟氯西林	哌拉西林/三唑巴坦、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）
头 孢 菌 素 类	头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松（国产）、头孢丙烯	头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢他定（国产）、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松／舒巴坦	头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫咪、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠、
其它β-内酰胺类			亚胺培南/西拉司丁钠、氨曲南、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆
氨基糖苷类	庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素	奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素B	依替米星、巴龙霉素、异帕米星
酰胺醇类	氯霉素局部制剂	甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素、氯霉素
大环内酯类	红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、麦迪霉素、	阿奇霉素、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素

 

 

分类	非限制性使用抗感染药物	限制性使用抗感染药物	特殊使用抗感染药物
四环素类	强力霉素（多西环素）、土霉素、金霉素、四环素	米诺环素、美他环素、地美环素、胍甲环素
喹诺 酮类	诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸	依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、司氟沙星	加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、帕珠沙星
磺  胺           类	磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶锌	复方磺胺甲噁唑针、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑、磺胺间甲氧嘧啶、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林
甲氧苄啶类	甲氧苄啶
糖 肽 类			万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁
唑酮 烷类			利奈唑胺
抗结 核药	异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、链霉素	利福定、利福霉素钠、利福布丁、乙（丙）硫异烟胺、异烟腙、氨硫脲、安痨息、紫霉素、卷曲霉素
抗麻风药及抗麻风病反应 药	氨苯砜、苯丙砜	醋氨苯砜、氯法齐明、硫胺布新	沙立度胺、
硝咪 唑类	甲硝唑	替硝唑	奥硝唑
呋  喃  类	呋喃妥因、呋喃唑酮
抗真 菌药	制霉菌素、复方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、灭癣酚、西卡宁、咪康唑、灰黄霉素、托萘酯、阿莫罗芬、环吡酮胺、特比萘芬霜剂、萘替芬、酮康唑片	氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑胶囊（口服液）、特比萘芬片、伊曲康唑、克念菌素	两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑针、硫化硒
其它类	林可霉素、磷霉素、克林霉素	多粘菌素、新生霉素、夫西地酸钠、乌洛托品、孟德立胺	多粘菌素B、多粘菌素E、杆菌肽