临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50% 。尤其术后患者，体内营养素大量消耗。

        围手术期营养不良影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。

       上一期，四平市中心人民医院的营养师为大家科普了《围手术期的临床营养治疗指南——术前评估与营养治疗原则》，本期就来给大家讲一讲患者术后营养评估及营养原则。

        一、术后营养诊断与营养治疗指征

       术后营养诊断近似于术前，但营养治疗指征不同。对于一般手术创伤患者，术后数天基本可以过渡到经口膳食，只要注意细软易消化、搭配合理即可，无需术后营养治疗，但对于以下几类患者，需进行合理的术后营养治疗。

     （1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；

     （2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者, 术后应进行营养治疗；

     （3）术后估计超过1周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；

     （4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。

        二、术后营养治疗原则

     （一）术后营养治疗时机与方法。

       在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行，肠内营养仍为首选。可根据胃肠功能、手术位置、吞咽功能等情况选择肠内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗）。如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依次过渡到肠外营养+肠内营养、肠内营养，直至经口膳食。

      （二）能量。能量需要增加，手术或外伤均可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗。        

        能量供给方法和时机：一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段。术后早期被认为是高度应激期，营养治疗的作用在于保持内稳态的稳定，供给机体基础的能量与营养底物，降低应激反应。此时应给予低能量供应，由少到多逐渐增加，一般能量供应在20～25kcal/（kg.d），不宜超过30kcal/（kg.d）。

        在并发症出现期，营养治疗在保持内稳态稳定的基础上，增加能量的供应量，以供给机体组织愈合、器官功能恢复及免疫调控。在并发症出现时，营养治疗不宜停，但可根据应激的情况和心肺、肝肾等功能来改变热氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（kg.d）为宜。严格控制血糖水平，控制并发症，同时增加脂肪乳剂的应用，适当增加氮量，达到维持机体代谢的需求。

        患者一旦进入康复期，营养治疗应有补充的作用。除维持机体代谢所需的基本能量外，还需增加部分能量，如能量为35 kcal/（kg.d），以求达到适度的正氮平衡，补充机体在前一阶段的损耗，促进体力的恢复，加快患者的康复。

      （三）蛋白质。蛋白质是更新和修补创伤组织的原料。在术后早期及并发症出现期，供给蛋白质1.2～1.5g/（kg.d）较为合适（相当于0.2～0.24g/（kg.d）的氮量），过高的蛋白质摄入并不会增加氮潴留，相反还会增加机体的负荷。到了康复期，摄入的氮量可以更高些，达到 1.5～2.0g/（kg.d）（相当于0.24～0.32g/（kg.d）的氮量），以达到正氮平衡的营养治疗效果。一般情况下热氮比为100～150∶1。对于创伤感染患者还可适当增加氮量，降低非蛋白能量；肾衰和氮质血症患者,热氮比300～400∶1较为适宜。

        (四)糖类。是供给能量最经济、最有效的营养素，由于机体的糖原储备有限（禁食24小时后耗竭）。因此每日提供的葡萄糖量不应低于120g。一般葡萄糖摄入的推荐量不宜超过4～5g/（kg.d），占总能量比例不超过50%，否则过量的葡萄糖集中在肝脏，可导致肝脏脂肪浸润，同时葡萄糖的呼吸商较脂肪、蛋白质高，过多摄入会增加通气需求，加重原有呼吸系统疾病患者的负担。

        此外，由于创伤感染和大手术后往往出现胰岛素拮抗，从而出现应激性高血糖，故膳食供应中尽量增加复合糖类的摄入，减少单糖、双糖的摄入；对于肠外营养治疗中应用的葡萄糖，应配比一定比例的胰岛素，将血糖稳定在一定范围水平内。轻度应激者，按胰岛素/糖为1U/10g的比例在营养液中加入胰岛素，高度应激者为1U/4～5g，同时注意经常摇动营养袋，避免胰岛素在液体顶部存留所引发的低血糖；如有严重胰岛素抵抗，可用微量泵以1～3U/h速度注射胰岛素更为安全。

     （五）脂肪。创伤感染及大手术后机体主要供能物质是脂肪，据报道，创伤、严重感染患者能利用脂肪乳剂供能，同时脂肪乳剂可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且渗压低。因此主张在创伤感染和大手术后早期由脂肪提供40%～60%非蛋白质能量。在康复期，由脂肪提供50%非蛋白质能量。其中，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸比例保持1∶1∶1较为合理,一般患者应用1～3g/kg的脂肪乳剂是安全的。此外，脂肪的呼吸商比较低，可以减少通气需求量，减轻对呼吸系统的压力。

      （六）微量营养素。严重感染、创伤应激时抗氧化剂消耗增多，体内抗氧化维生素(维生素C、E、A)的含量明显下降，使机体的抗氧化能力减弱。因此，应该增加抗氧化维生素的供应。术后康复阶段，补充蛋白质同时应补钾，以维持钾氮正常比例。