肋骨骨折的诊治
发表时间：2013年01月04日
肋骨骨折在胸部伤中约占61%～90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
肋骨骨折症状及体征：骨折断端刺激肋间神经产生疼痛，深呼吸、咳嗽或身体转动可使疼痛加剧。疼痛使伤侧呼吸活动度受限，咳嗽无力，易使呼吸道分泌物潴留，易造成肺不张、肺部感染等并发症。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生气胸、血胸、皮下气肿或咯血等，则有相应的症状和体征。胸壁伤处局部可能有肿胀或局部血肿，骨折移位时可见局部变形。连枷胸病人可见软化胸壁与正常胸壁在呼吸时呈反常运动，病人可有呼吸困难、发绀，甚至休克。体格检查可有骨折部位明显压痛，伴有骨擦音。
诊断依据：如有胸部外伤史、胸壁有局部疼痛和压痛、胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能，结合X 线检查可确诊。如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立。如果胸壁出现反常呼吸运动，说明有多根多处肋骨骨折。 其他辅助检查：X 线检查可以观察骨折部位，也可见到肋骨骨折的骨折线或断端错位。还可以了解胸内脏器有无损伤及并发症。但应注意在没有移位的骨折，腋区范围的骨折或肋软骨处的骨折，X 线照片不易显示，早期易漏诊，待伤后3～6周再次摄X 线胸部照片，可以显示骨折后有骨痂形成阴影。胸骨骨折则在胸骨侧位片才能清楚显示骨折的影像。
治疗方案：
胸廓骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多，可口服或肌肉静脉注射镇痛剂和镇静剂；或应用自控止痛泵；也可肋间神经阻滞和痛点封闭。由于肋间神经的神经支配范围不十分明确，所以阻滞范围一般应包括骨折部位上、下各1～2 个肋间。痛点封闭可用0.5%～1%普鲁卡因10ml，直接注入骨折部位及其周围。药物作用一般持续6～12h，必要时可重复施行。均无效时甚至可应用硬膜外置管镇痛。也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨散治疗，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。老年人的单纯性肋骨骨折如处理不当，可因疼痛限制其有效的呼吸运动和咳嗽排痰，使肺的顺应性在较低的基础上进一步下降，易造成呼吸窘迫和缺氧，肺部的感染率升高，故对老年人肋骨骨折，应严密观察和积极处理。积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，对减少呼吸系统并发症。固定胸廓方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。
1.单处闭合性肋骨骨折的治疗 骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有：宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。
2.连枷胸的治疗 纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染和处理合并损伤。固定胸廓方法有：①厚敷料固定包扎：适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁软化区，并固定包扎。注意压力适中，不宜过紧，以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症。②胸壁牵引固定：在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨，或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间为2～3 周。③呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的病人。施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2～4 周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。④手术内固定：适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术的病人。可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端，用金属缝线固定每一处骨折的肋骨。对于双侧前胸部胸壁软化，可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。
3.开放性骨折的治疗 应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。
