近日，普外一科又完成1例疑难胆石症的手术。该患者2个月前曾因胆石症在外院开腹手术，因术中取石困难，未能取尽结石，给予留置T管引流。而后就诊某三甲医院，尝试经T管窦道以胆道镜取石，不成功；再采取逆行胆胰管造影（ERCP+EST）取石，仍失败，给予留置鼻胆管（ENBD）。给予的建议：一是放置胆管支架，3个月后再次取石；二是考虑取石困难的原因可能存在胆管末端狭窄，开腹手术行胆肠吻合。

         最终患者辗转来到我院治疗。面对上级医院处理都感到棘手的病例，马良主任团队颇有一番压力。再行ERCP术，扔存在失败风险。开腹手术更是困难重重。因患者开腹术后2个月，正是腹内炎症、水肿、黏连最重的时期，甚至连寻找胆道都相当的困难，更不要提取石或胆肠吻合等后续手术的实施。

        在马良主任的带领下，迎难而上。对病情准确的判断和评估，做好周密的准备是手术成败的关键。并且胆石症手术方案的设计，是力求把每次手术都做成最后一次，因为再次的手术，难度和风险将会成倍的增加。

        首先经留置的ENBD管逆行造影，明确胆石的部位、肝内外胆管的情况、有无狭窄和狭窄的部位以及长度等。再行MR检查，进一步了解肝内外胆管、血管及其毗邻十二指肠、胰腺的情况，并为病人制定了三套手术方案。

        其一是原位进入，寻找胆总管，切开后取石，留置T管引流。如能成功对病人干扰最少，不改变消化管解剖，损伤也相对最小。但因黏连无疑会难度巨大，误伤肝动脉、门静脉及胃肠道的风险很大。

        其二是如果胆管末端有狭窄，取石后切断胆总管行Roux-en-Y吻合术。但难度不亚于第一套方案，仍是因为黏连导致游离胆道困难重重。退而求其次可行侧侧吻合，但仍有操作空间狭小，吻合难度大，吻合后胆瘘及感染等风险。

        其三是无法寻找到胆道时，切开十二指肠，找到大乳头，行Oddi括约肌切开或成型，进而逆向寻找胆总管并取石。但切开乳头有损伤胰管的可能，以及术后并发十二指肠瘘，这将是腹部外科极难处理的并发症。

 术中操作

 解剖肝门 寻找胆总管

胆道镜探查发现结石 

取石后胆总管末端

         无论采取哪种方案，手术做起来都不轻松，权衡利弊，最终马良主任团队决定先尝试第一种方案。12月16日，由马良主任主刀，杨大卫医师做助手，为该患实施手术。入腹后，面临的腹内黏连远远超乎想象。肝膈之间毫无缝隙，肝十二指肠韧带、胃肠道及网膜组织黏连成巨大团块状，水肿、质脆，轻轻一碰就出血不止。他们抽丝剥茧，耐心细致地游离，尽量恢复原有解剖结构。做Kocher切口游离十二指肠，反复触诊明确ENBD管的走向，并以其为指引寻找胆道。此时稍有不慎损伤或离断了胆管、肝动脉或门静脉都会招致难以处理的后果。功夫不负有心人，最后终于在混乱的肝门结构中找到胆总管，切开，以胆道镜探查，找到了那个可恶的元凶“一枚黑色胆石”。取石的过程仍不简单，因胆管炎症，纤维蛋白渗出、包裹，结石与胆管壁黏连十分严重；且因ENBD管阻挡，取石网篮难以张开，反复取石十余次才将其取出，这也证实了在某三甲医院行ERCP取石失败的原因。最后胆道镜探查胆管末端并无明显狭窄，肝内2、3级胆管无残石，留置T管，手术结束。

        回顾手术的过程，虽然步步惊心、困难异常，但终以最小的代价为病人解决了实际问题。本例疑难胆石症手术的成功实施，再次展示了普外一科这支白衣战斗队不怕吃苦、英勇善战、敢于胜利、所向无敌的铁军作风，向人民群众交上了一份合格的答卷。