吞咽障碍规范化管理
发表时间：2017年04月21日
脑卒中后吞咽困难的规范化管理
一、定义
吞咽过程中出现障碍。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸， 脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难。
二、筛选试验
（1）任意程度的意识水平下降；
（2）饮水之后声音变化；
（3）自主咳嗽减弱；
（4）饮一定量的水时发生咳嗽；
（5）限时饮水实验有阳性表现。
有一种异常即认为有吞咽困难存在。
三、评估
（一）面部运动功能检查
（二）试验性吞咽
1、方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 ， 观察和记录试验中的症状和体征
安全至上:
医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)
意识清楚
咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)
2、食物要从易到难依次给以:
从试验性食物开始如ice chips
量 －－从小量开始，容易控制
温度－－能增加意识觉醒，能促进吞咽
避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。
3、 口征象
观察口内残留和食物流出或流涎、舌肌无力导致吞咽延迟、不能咀嚼、口内残留、分次吞咽、仰头吞咽
4、 咽征象
吞咽启动的时间 / 速度、无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提、有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提、喉上提的幅度、用力吞咽、咽下困难
5、气道征象
湿性嘶哑发音、吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽、发音困难出现后试图清喉动作
6、吞咽评估：洼田饮水试验
1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；
2级：3个条件均具备则误吸减少；
3级：具备2个条件则误吸减少；
4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；
5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；
6级：吞咽正常。
四、康复训练
（一）直接方法
1、进食体位：躯干与地面成45度或以上；30度半坐位；健侧卧位
2、食物形态：先易后难；l容易吞咽的食物特征：密度均一、有适当粘性，不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在黏膜上残留、果冻、布丁、蛋羹、豆腐、罐头桃、稠的食物较为安全
3、进食器具：勺子、杯子
4、进食注意事项：
一口量及帮助饮食：
进餐环境：
2、冷刺激治疗：这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。
3、喉内收训练（声带闭合训练）
类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。
4、生物反馈方法
这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。
5、吞咽肌肌力训练：舌肌训练、咽收缩练习、喉上提训练、面颊、唇等吞咽肌的功能训练
（三）补偿性策略
转头方法、点头样吞咽、下颌下降姿势（chin-down）、空吞咽与交互吞咽
