急性缺血性脑卒中静脉溶栓技术

                ——《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》2016版解读

        急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。

       近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。

       为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。

       为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。

规范推荐：

★科普教育：

       应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识， 减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。

★院前脑卒中的识别

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：

（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

（2）一侧面部麻木或口角歪 斜；

（3）说话不清或理解语言困难；

（4）双眼向一侧凝视；

（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；

（6）眩晕伴呕吐；

（7）既往少见的严重头痛、 呕吐；

（8）意识障碍或抽搐。

★患者转运：

    启动120 等急救电话系统，应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，急诊科室要利用脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

★评估与诊断：

    用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有: 中国 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 (1995)；美国国立卫生院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表；斯堪的那维亚卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale, SSS)。

★诊断

急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的诊断标准：

（1）急性起病；

（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；

（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性 病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；

（4）排除非血管性病因；

（5）脑 CT/MRI 排除脑出血。

（6）是否适合溶栓治疗？

发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证。

2. 溶栓相关处理

应密切监护基本生命功能（包括 T、P, R、BP 和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。

A.  呼吸与吸氧

a.  必要时吸氧，应维持氧饱和度 >94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。

B. 心电监测与心脏病变处理

脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上。

C. 体温控制

a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染 应给予抗生素治疗。

b.   对体温 >38°C 的患者应给予退热措施。

D. 血压控制

高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、 舒张压 <100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。

E. 血糖控制

a. 高血糖：约 40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过 l0 mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7～10 mmol/L。

b. 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

★静脉溶栓

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。

     《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：

（1）对缺血性脑卒中发病 3 h 内 (I 级推荐，A 级证据）和 3～4. 5 h ( I 级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证 严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者)( 1 级推荐，A 级证据）。

（2）如没有条件使用 rt-PA，且发病在 6 h 内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 ( II 级推荐，B 级证据）。

（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 ( I 级推荐，C 级 证据）。

（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓 24 h 后复查头 CT 或 MRI 后再开始 ( I 级推荐，B 级证据）。

（5） rt-PA 的使用方法

   剂量与给药方法： rt-PA 0. 9 mg/kg(最大剂量为 90 mg) 静脉滴注，其中 10% 在最初 1 min 内静脉推注，其余 90% 药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注 1 h, 用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者。

（6）尿激酶的使用方法

   尿激酶 100 万～150 万 I U，溶于生理盐水 100～200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应 严密监护患者。

（7）静脉溶栓的监护及处理

★ 对缺血性脑卒中发病 3 h 内 (I 级推荐，A 级证据）和 3～4. 5 h ( I 级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者)( 1 级推荐，A 级证据）。

神经内一科已经开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓技术近10年，临床证实该技术安全有效，为急性缺血性脑卒中患者康复、回归社会与家庭，做出了积极贡献。