反流性食管炎

1.主要症状为烧心，多在餐后一小时发生，间歇性胸骨后或剑突下烧灼、刺痛或绞痛，于饮酒、饱餐、进油腻餐或刺激食物、躯体前倾、卧位或用力屏气时加重。疼痛常向胸骨两侧、肩胛区或两臂放射，碱性药物可减痛。常有酸、苦味的胃内容物流至咽甚至溢入口腔，引起咽部不适或口咽部吞咽困难。胃内容物吸入呼吸道后可致咳嗽、气管炎、夜间喘鸣等。严重者可有吞咽困难，慢性少量出血或贫血。

2.胸骨后痛亦是本病的常见症状，以胸骨后、剑突下为主。

3.反酸与反食。反流多为不消化食物、胃酸等。

4.实验室检查：部分病人血红蛋白下降，粪潜血可阳性。

5.钡餐检查：可见中下段食管粘膜皱襞紊乱、不规则、增粗。头低位时可见胃内钡剂向食管反流，卧位时可显示食管体部及下食管括约肌排钡缓慢。重者可见食管溃疡或狭窄。部分病人可合并滑动型食管裂孔疝。

6.内镜及活组织病理检查：有反流性食管炎的病理改变及胆汁反流存在。可分5级：0级为正常粘膜；Ⅰ级为单个或几个非融合性病变，表现为充血或伴有渗出的非融合性病变；Ⅱ级为融合性病变，但尚未呈环周病变，表现为充血、糜烂和渗出；Ⅲ级为环周病变，表现为糜烂和渗出；Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、Barrett食管。

7.食管pH及压力测定：约1/2病人示下食管括约肌静止压降低，松弛时间明显延长，24h连续监测更有价值。此外，食管体部出现低幅收缩波及蠕动障碍。有食管裂孔疝者，下食管括约肌呈明显双峰型高压带（两个高压带）。近来24h连续食管pH监测已成为测定有无酸性反流的金标准，包括食管内pH＜4的百分比，卧位和立位时pH＜4的百分比，pH＜4的次数，pH＜4持续5min以上的次数以及最长持续时间等指标。

8.食管滴酸试验阳性。

9.胃食管闪烁显像，可估计胃食管的反流。用同位素标记的液体观察平卧位及腹部加压时有过多的胃食管反流。

【检查】

1. 钡餐检查。
2. 胃镜及活组织病理检查。
3. 食管pH及压力测定。
4. 食管滴酸试验。
5. 胃食管闪烁显像。
6. 40岁以上病人应做心电图及冠心病方面的检查，以排除心源性胸病。

食管源性胸痛

【诊断】

1.症状与心绞痛极为相似，表现为胸骨后或胸骨下挤压性绞痛，或烧灼痛、刺痛、钝痛，与进食、体力活动、平卧位和弯腰有关，饮水、服制酸剂或服用硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂可缓解。伴反酸及烧心、吞咽困难或吞咽疼痛。有夜间反流者，可出现夜间喘鸣、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。大多数病人无明显异常体征。

2.实验室检查：大多数病人无明显异常，偶见血红蛋白下降、白细胞计数升高，大便潜血阳性。

3.其他检查

（1）食管吞钡检查：注意不同体位食管的功能，注意有无胃食管反流、食管梗阻或运动异常。

（2）胃镜检查：直视检查加活组织病理检查可明确食管病变性质。

（3）食管测压：是诊断食管运动异常的重要手段，特别是食管弥漫性痉挛、胡桃夹食管、反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症。

（4）激发试验：①滴酸试验见反流性食管炎；②药物激发试验见本章第二节“弥漫性食管痉挛”；③食管气囊扩张激发试验，可用于鉴别心源性胸痛与食管源性胸痛，用气囊扩张食管下段，60%的食管源性胸痛者可出现疼痛，而正常组织只有20%出现胸痛。

【检查】

1.心肌酶

2.心电图，胸部X线片，必要时冠状动脉造影。

3.食管钡剂造影，胃镜检查，食管测压，食管pH监测，食管肌电图检查。

4.激发试验：①滴酸试验；②药物激发试验。

食管裂孔疝

【诊断】

1.可无症状或症状轻微，且轻重与疝囊大小无关。有反流性食管炎症状，嗳气、反酸、烧心，有溃疡时引起小量出血。餐后0.5～1h胸骨后多有轻微烧灼感至强烈灼痛等，有食物停留感，吞咽障碍和吞咽困难。

2.贲门部疝入食管裂孔可反射性引起咽部异物感，巨大的裂孔疝可压迫心、肺和纵膈而产生心悸、气急、咳嗽、紫绀、肩痛和颈侧痛等症状。

3.无并发症时常无特殊体征发现。但巨大裂孔疝者的胸部可叩出不规则鼓音区，饮水后或被振动时，腹部可听到肠鸣音及振水声。

4.血红蛋白下降，白细胞升高，部分病人无异常。

5.X线检查

（1）直接征象：①膈上食管胃环：食管胃环是在疝囊壁上出现的深浅不一的对称性切迹，是本病的一个重要征象。②膈上疝囊（即胸内胃）：钡餐检查时左侧膈上可见疝囊影，呈圆形或椭圆形，一般直径大于5cm。③疝囊内出现胃粘膜皱襞影；膈上出现粗大之胃粘膜影，并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部。

（2）间接征象：①膈食管裂孔增宽，大于2cm；②钡剂反流入膈上（大于4cm）；③食管胃角变钝；④膈上3cm以上部位出现功能性收缩环。

6.胃镜检查：常作为某些并发症如食管炎、食管狭窄和胃溃疡等的诊断与鉴别诊断依据。

【检查】

1.心电图，胸部X线片

2.食管吞钡等。

3.胃镜。

放射性食管炎

【诊断】

1.常发生于食管癌、肺癌及纵隔恶性肿瘤的放疗过程中或之后，有时间接发生于鼻咽部恶性肿瘤的放疗。当放疗与化疗同时进行时，食物损伤可加重。

2.多为咽下疼痛或胸骨后疼痛，常见于放疗后一周或数周内，多较轻，严重者可出现胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血等。

3.食管吞钡：早期可见全蠕动波减弱、食管溃疡等，晚期可见食管狭窄、

4.胃镜检查：①坏死期，食管粘膜充血，水肿，糜烂，溃疡；②枯萎期，粘膜变得平滑，管壁变薄，须注意易发生出血、穿孔；③再生期，粘膜重新覆盖新生的上皮，部分食管变细，狭窄。

【检查】

食管吞钡造影，胃镜。

食管-贲门粘膜撕裂综合征

【诊断】

1.90%以上病人有腹内压骤然升高的病史，如反复而剧烈的干呕、呕吐或咳嗽，顽固性呃逆，上腹部钝性创伤，负重，分娩等。

2.多数病人常在干呕或呕吐后发生呕血或 带血丝的内容物，有时可伴轻微腹痛。一至数日后出现黑便，若出血量大者偶可出现休克。

3.出血量中等以上时，可能有心率加快、血压下降、肠鸣音活跃。

4.部分病人血红蛋白下降。

5.胃镜检查：于食管胃连接部稍下部见有单条或数条粘膜撕裂及活动性出血。48～72h后复查，裂变开始愈合，但仍可见周围粘膜充血中裂痕。

【检查】

1.胃镜，必要时食管钡餐造影。

2.必要时腹腔动脉造影。

贲门失迟缓症

【诊断】

1.无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现的症状，多是间歇性，时轻时重，与情绪波动及进食刺激食物有关，后期则为持续性。

2.病程后期90%病人出现食物反流，可为进食数小时或数日潴留在食管内的食物。

3.20%～90%病人出现在胸骨后的闷痛，灼痛或刺痛等，疼痛程度可不同。

4.病程长者可出现体重减轻。

5.晚期可有营养不良，或并发食管炎、溃疡、穿孔等。

6.其他检查

（1）X线检查：对本病诊断或鉴别诊断最为重要。①钡餐检查：轻者食管中段轻度扩张，重者全段明显扩张，延长及扭曲，钡剂潴留明显，食管下段呈漏斗形狭窄。②胸部X线片：本病初期无异常，在食管高度扩张，伸延与弯曲时，可见纵隔增宽，而超过心脏后缘，食管内潴留大量食物和气体时，食管内可见液平。大部分病例胃泡消失。

（2）胃镜及组织学检查：可见食管体部明显扩张，下段可见数个环形收缩，其内有未消化食物存留，食管粘膜正常或轻微充血，可除外食管癌。贲门多呈关闭状态，但以轻度压力推进内镜时，胃镜一般均较易进入胃内。

（3）乙酰胆碱试验：本病病人注射乙酰胆碱5～10mg后，食管产生强有力的收缩，食管内压力骤增，从而产生强烈疼痛和呕吐，X线征象更明显。但特异性差，食管极度扩张者可阴性。

（4）食管压力测定：下括约肌静止压升高，高压段长度增加，吞咽时括约肌不松弛，食管体部无正常蠕动收缩波，波幅低或复波。食管压力测定可证实或确诊本病，同时亦可以作为药物疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。

【检查】

1.食管吞钡X线检查。

2.胃镜及组织学检查。

3.食管压力测定。