一高龄急性心梗患者在心内科救治成功

 心内科   苏丽军

近日，我院心内科收治了一位82岁高龄的女性，诊断为冠心病，急性下、后壁心肌梗死，因梗塞面积较大，出现急性左心衰竭，心源性休克，经过心内科积极救治现已出院。

那是一个星期日下午，患者因心前区疼痛持续不缓解3小时就诊于我科CCU病房。患者自觉心前区不适，面色苍白、大汗、恶心、呕吐胃内容物两次，查体：血压114/70mmHg，双肺呼吸音清，心律90次/分，律不齐，A2>P2，无杂音。心电图示心房颤动，II、III、avF,V7-9导联ST段上抬0.2-0.4mv ,与T 波融合呈单相曲线，孟静医生看过病人后考虑病人高龄，胸痛较重，最佳治疗方法是开通梗死相关动脉——介入治疗，但病人年龄大，术中风险大，易出现恶性心律失常、心衰、甚至心源性休克，怎么办呢？这时王建中主任闻讯赶来，听取病例汇报，看过病人后，决定给予患者行冠脉造影检查，尽可能开通梗死相关血管，挽救濒死心肌。家属听了王主任的决定，积极配合治疗。当晚在局麻下行冠状动脉造影显示冠状动脉三支病变，右冠状动脉为梗死相关血管，于右冠状动脉中段病变处沿导引钢丝将血栓抽吸导管Thrombuster II送至右冠中段病变处，反复抽吸后，用球囊预扩张，于右冠中段植入支架一枚，血流恢复了，病人胸痛消失，术后病人安返病房。术后病人自觉恶心，上腹部不适，进食不好，给予抗凝、抗血小板治疗的同时保护胃黏膜治疗，同时请消化科协助治疗。因心梗面积较大，而且病人为多支血管病便秘。术后第二天，病人于夜间3:00突然出现胸闷、气短、呼吸困难，大汗、心电示波心率100-120次/分，血压115-125/70-80mmHg,,血氧饱和度70-80%，听诊双肺可闻及喘鸣音和少许湿罗音，考虑急性左心衰发作，予以喘定肌注，速尿静推，王主任急从家中赶来到场参加抢救，甲强龙、吗啡、速尿静注，硝普钠、多巴胺减轻心脏负荷，血压渐下降，停硝普钠，多巴胺加量。心电示波示频发室早，短阵室速，王主任指示，立即150mg胺碘酮稀释后静推，10分钟后患者早搏减少，血氧饱和度降至65-68%，患者呼吸困难略缓解，但病情危重，最佳治疗是上呼吸机机械通气，缓解心衰及肺水肿，但转运途中风险很大，在王主任带领下，医护通力合作，大家以最快的速度将患者转运至ICU病房，气管插管辅助呼吸，改善循环，输血等积极救治，两天后病人血氧恢复90%，呼吸困难减轻，但病人血压持续偏低，90-100/60-70 mmHg（多巴胺1000微克/分维持下），病人转回我科，病人因病情变化快，精神高度紧张，情绪变化快，我们医护人员轮流看护病人，而且病人对多巴胺剂量非常敏感，多次再更换液体时出现血压下降，面色苍白，大汗，后来我们准备了备用泵液，做到换药不停药。但这样持续大剂量泵入多巴胺将出现依赖现象，停药困难。科里进行病例讨论后决定每小时减量多巴胺10微克，虽然中间血压亦有波动，但经过一周医护人员的精心看护，监测血压，观察生命体征，多巴胺终于停掉了。接下来患者因长期卧床，胃口不好，进食差，排便困难…….，又出现新的不适，这些都没有难倒我们CCU病房的医护人员。经过近一月的治疗，患者在儿子的搀扶下幸福的向我们道别，再见，白衣天使，谢谢你们。