四平市中心人民医院

省内医保异地急诊就医直接结算细则

按照吉医保办字【2020】5号文件精神，完成“省内医保异地急诊就医直接结算”民生任务，我院制定本细则，请各临床科室按照要求执行

一、就医

(一)省内异地参保人员(四平地区以外)因突发急、危、重病需要紧急治疗的，可选择我院进行治疗，包括门诊急诊和急诊住院治疗。

(二)参保人员持有效凭证就医，包括社会保障卡，身份证，医保电子凭证。

(三)参保人员急诊就医后、需告知首诊医生其医保身份，并由经治医生进行急诊认定（参考《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》国卫办医发[2013] 32号)进行急诊的认定）门诊治疗的由首诊医生进行初步认定，住院治疗的由科室接诊医生初步认定，后经临床科室主任同意，填写“急诊登记信息备案表”报医疗保险管理处（门诊610室）进行网络上传。

二、备案

接诊科室在2个工作日内详细填写急诊登记信息进行备案（见附件），表格内容为:1.患者基本信息:姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式。2.随护人员信息(非必填):与患者关系、姓名、身份证号、联系方式。3.患者参保信息(非必填):参保地统筹区、参保县(市、区)、社会保障卡号、参保险种(居民或职工)。4.就诊信息:就诊时间(入院时间)、就诊科室，现病史、生命体征，临床症状、门(急)诊诊断，5.认定信息:判定依据、认定结果(急诊就医或自行就医)。备案后，参保地经办机构会在次日15时内进行急诊备案申请核定，如通过，患者可以持医保卡至医保登记窗口登记。

三、急诊转院

急诊救治过程中，省内异地参保人员需转至上级医院继续治疗的，应在我院办理出院结算手续，同时转出科室出具急诊转出相关证明（转诊单），由参保人员或随护入员持手续在转入医院再次办理急诊登记备第手续。

四、结算

(一)省内参保人员异地急诊待遇备案申请通过的，异地急诊待遇按参保地同级别医疗机构医保基金支付比例执行。急诊待遇备案申请未通过的，按有关规定依自行就医待遇支付比例直接结算。

(二)经确认为省外参保人员的，应按照自费予以结算，参保人员携急诊相关材料回参保地申请支付待遇。

(三)因参保人员本人原因未能直接结算的，按有关规定在原有待遇基础上降低报销比例。

五、问题处理

(一)参保人员未持有效凭证就医、结算的，应按自费予以结算，参保人员可回参保地申请待遇报销。

(二)如遇系统故障，导致参保人员不能直接结算的，参保人员可回参保地申请待遇支付，参保地经办机构应按照有关规定办理。

(三)参保人员对急诊认定结果、备案核定结果、直接结算金额等问题有异议的，可持费用票据、病历、费用清单至参保地经办机构申请复核。参保地经办机构按照有关规定及时调查并做出相应处理。

                                       医疗保险管理处

                                         2020年7月