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医疗保险

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吉林省异地医保急诊备案审批

发表时间:2021年07月27日

吉林省异地医保急诊备案审批表

 

参保地    统筹区(市)

 

参保县

(区)

 

患者      身份证号

 

参保     险种

 

患者      手机号码

 

社会保障  卡号

 

就诊时间

(精确到秒)

 

患者    姓名

 

就诊 科室

 

陪同人员  身份证号

 

陪同人员姓名

 

与患者关系

 

陪同人    手机号

 

首诊    医生

 

科主任

 

现病史

(限100个汉字)

 

 

生命体征

(限100个汉字)

 

临床病症

(限100个汉字)

 

门(急)诊诊断

(限50个汉字)

 

判定依据

(限100个汉字;参照“需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范”)

 

入院诊断

(限50个汉字)

 

认定结果                 (是否符合急诊)

 

 

注:备案后,参保地经办机构会在次日15时内进行急诊备案申请核定,如通过,患者可以持医保卡至医保登记窗口登记。审批表所有内容均填写完整。

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