吉林省异地医保急诊备案审批
发表时间:2021年07月27日
吉林省异地医保急诊备案审批表
参保地 统筹区(市) |
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参保县 (区) |
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患者 身份证号 |
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参保 险种 |
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患者 手机号码 |
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社会保障 卡号 |
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就诊时间 (精确到秒) |
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患者 姓名 |
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就诊 科室 |
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陪同人员 身份证号 |
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陪同人员姓名 |
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与患者关系 |
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陪同人 手机号 |
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首诊 医生 |
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科主任 |
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现病史 (限100个汉字) |
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生命体征 (限100个汉字) |
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临床病症 (限100个汉字) |
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门(急)诊诊断 (限50个汉字) |
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判定依据 (限100个汉字;参照“需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范”) |
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入院诊断 (限50个汉字) |
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认定结果 (是否符合急诊)
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注:备案后,参保地经办机构会在次日15时内进行急诊备案申请核定,如通过,患者可以持医保卡至医保登记窗口登记。审批表所有内容均填写完整。